光クロス対応ルーター
NA-R1300用
プロバイダー(特別価格)
専用申し込みフォーム

このページは、光クロス対応ルーターNA-R1300をご購入されたお客様専用のプロバイダー申込ページです。
本申込フォームからお申し込みいただくことで、特別価格にてプロバイダーをご利用いただけます。
GMO BIZアクセスが提供するIPoE v6固定IPアドレスをご契約いただくことで、インターネット接続が可能になります。

以下の事項にご留意の上、
お申し込みください。

  • CAF番号とアクセスキーと法人番号をご用意のうえ、必要事項をご記入ください。
  • 取引審査によりお申し込みをいただけない場合がございますので、あらかじめご理解のうえお申し込みいただきますようお願い申しあげます。
  • NA-R1300機器のご購入が必要です。
  • NTT東西が提供するフレッツ光クロスの回線契約が必要です。
  1. 1情報入力
  2. 2入力内容の確認
  3. 3送信完了

お客様情報

会社名 必須
会社名(カナ) 必須
代表者名 必須
郵便番号 必須
-

半角数字で入力してください。

都道府県 必須
市区町村 必須
町名 必須
丁目 必須

半角数字で入力してください。特に該当がなければ - と入力してください。

番地 必須

半角数字で入力してください。特に該当がなければ - と入力してください。

必須

半角数字で入力してください。特に該当がなければ - と入力してください。

建物名 任意
フロア詳細 任意
会社URL 任意
担当者名 必須
部署 必須
電話番号 必須

半角数字・ハイフンなしで入力してください。

ご連絡先メールアドレス 必須
法人番号 必須

「法人番号」は、13桁の番号を指します。12桁の「会社法人番号」とは異なりますので、ご注意ください。

「法人番号」が不明な場合は、こちらにて検索の上、ご入力をお願いいたします。

名刺画像 必須

担当者の名刺画像(表面)をこちらにアップロードしてください。

  • サイズの上限は2MBです。
  • 添付可能な拡張子:.gif / .jpeg / .jpg / .pdf / .png

名刺裏面に記載がある場合は、裏面の画像もアップロードをしてください。

  • サイズの上限は2MBです。
  • 添付可能な拡張子:.gif / .jpeg / .jpg / .pdf / .png

請求書送付先情報

担当者氏名 必須
部署 必須
電話番号 必須

半角数字で入力してください。

請求書送付先メールアドレス 必須

お申し込みサービス

【10G用】
IPoE v6固定IPアドレス
(1IP)
必須

ご契約①

CAF番号
アクセスキー

ご契約②

CAF番号
アクセスキー

ご契約③

CAF番号
アクセスキー
  • お申し込み後、弊社での審査結果次第ではお申し込みができない場合があり、メールにてご連絡させていただく場合がありますのでご了承ください。
  • IPアドレスの割り当て、設定情報のご連絡についてはお申し込みから約7営業日でご連絡メールアドレスに連絡させていただきます。
  • お申し込みについてはこちらの利用規約を確認して、内容に同意したものとみなされます。利用規約を必ずご確認いただき、同意いただいた場合のみフォームにご記入いただきますようお願いいたします。
  • 弊社は、お客様の情報を、弊社が別途定めて公表する「プライバシーポリシー」にしたがって適切に管理しますので、必ず「プライバシーポリシー」をご確認いただき、ご同意のうえ、フォームにご記入いただきますようお願いいたします。
  • 当サイトでは、お客様が個人情報などを安心してご入力いただけるように、個人情報を入力するページに暗号化技術のSSL(セキュア・ソケット・レイヤー)を導入しております。SSLに対応していないブラウザをご利用の場合は、送信できない場合がございますので、ご了承ください。